Lo screening non è una diagnosi
Un questionario di screening è concepito per intercettare il maggior numero possibile di casi, accettando un alto tasso di falsi positivi come prezzo da pagare. Interpretare un punteggio di screening come una diagnosi inverte lo scopo per cui è stato progettato.
Un questionario di screening per la depressione, uno per l'ansia, uno per l'uso di alcol — questi sono tra gli strumenti meglio validati in circolazione, eppure vengono regolarmente fraintesi. Un punteggio superiore alla soglia non significa che si ha la condizione. Non è mai stato progettato per farlo.
Il compromesso progettuale
Ogni strumento di screening si trova di fronte a un compromesso tra due tipi di errore: non individuare le persone che hanno la condizione, e segnalare quelle che non ce l'hanno. Gli strumenti di screening sono deliberatamente calibrati verso il secondo. Mancare un caso di depressione in medicina di base è costoso; un falso positivo costa una conversazione con un medico.
La conseguenza segue in modo aritmetico. Uno screener con l'88 percento di sensibilità e l'85 percento di specificità sembra eccellente. Applicato a una popolazione in cui il 5 percento ha effettivamente la condizione, su ogni 100 persone che risultano positive allo screening, circa 74 non ce l'hanno. Lo strumento funziona esattamente come previsto. La maggior parte dei positivi sono comunque falsi.
Questa è l'aritmetica del tasso base, ed è il motivo per cui lo screening universale in contesti a bassa prevalenza è controverso anche per strumenti ben validati.
Cos'è una soglia
Una soglia è una soglia decisionale scelta per uno scopo specifico in una determinata popolazione, non un confine naturale. La soglia convenzionale del PHQ-9 pari a 10 è stata derivata in popolazioni con prevalenza relativamente alta; applicata altrove si comporta diversamente. Le meta-analisi su dati individuali hanno mostrato che le stime di accuratezza pubblicate per quella soglia erano sistematicamente gonfiate dalla segnalazione selettiva di soglie ottimizzate.
Per alcuni strumenti non esiste deliberatamente alcuna soglia universale. Il questionario SRQ-20 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità è utilizzato in decine di paesi, e la sua soglia ottimale varia abbastanza per paese, lingua e sesso da rendere la pubblicazione di un numero globale più dannosa che affidarsi alla validazione locale.
La diagnosi è una procedura diversa
Una diagnosi richiede che un medico accerti la presenza e la durata dei sintomi, il loro impatto funzionale e l'esclusione di spiegazioni alternative — condizioni mediche, sostanze, altri disturbi con presentazione simile. Considera la storia e il contesto. Un questionario non fa nulla di tutto ciò. Conta la frequenza dei sintomi auto-riferiti in un determinato intervallo di tempo.
Due persone possono produrre punteggi identici a partire da quadri clinici completamente diversi, poiché il totale comprime diversi sintomi eterogenei in un unico numero. Il punteggio è un segnale per approfondire; l'approfondimento è la diagnosi.
A cosa serve legittimamente il punteggio
Un segnale d'attenzione. Un punteggio elevato è un motivo per parlare con un professionista. Questo è l'uso previsto ed è genuinamente prezioso.
Monitorare i cambiamenti. Questa è la funzione sottoutilizzata. Le misurazioni ripetute nel corso del trattamento mostrano se qualcosa sta funzionando, ed è molto più informativa di qualsiasi punteggio singolo. La cura basata sulla misurazione si fonda proprio su questo.
Descrizione della popolazione. Nella ricerca e nella salute pubblica, questi strumenti stimano il carico di sintomi tra i gruppi, che è il loro punto di forza principale.
Come leggere il proprio risultato
Se si supera una soglia in uno screener, l'interpretazione corretta è: questo giustifica una conversazione con qualcuno di qualificato. Non: ho questa condizione.
Se si scende sotto la soglia, l'interpretazione corretta è: questo particolare screening non ha rilevato nulla. Non: sto bene. Gli screener mancano dei casi, che è l'altra metà del compromesso, e un punteggio basso in qualcuno che si sente male non è una rassicurazione.
Laddove NOESIS pubblica strumenti di screening, i report indicano le soglie pubblicate, ne citano la fonte e affermano chiaramente che il risultato non è una diagnosi. Questa formulazione non è una formalità legale; è ciò che gli strumenti stessi dichiarano riguardo al proprio utilizzo.
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