Screening är inte diagnos

Ett frågeformulär för depressionsscreening, en ångestscreening, en screening för alkoholbruk: dessa hör till de mest validerade instrument som finns, och de missförstås rutinmässigt. En poäng över gränsvärdet betyder inte att du har tillståndet. Det var aldrig avsett att göra det.

Designavvägningen

Varje screeninginstrument bygger på en avvägning mellan två typer av fel: att missa personer som har tillståndet, och att flagga personer som inte har det. Screeninginstrument är medvetet inställda mot det andra felet. Att missa ett fall av depression inom primärvården är kostsamt; en falsk positiv kostar ett samtal med en kliniker.

Konsekvensen följer rent aritmetiskt. Ett screeninginstrument med 88 procents sensitivitet och 85 procents specificitet låter utmärkt. Använd det i en population där 5 procent faktiskt har tillståndet, och av var 100 personer som screenar positivt har omkring 74 det inte. Instrumentet fungerar precis som avsett. De flesta positiva resultat är ändå falska.

Detta är aritmetik kring basfrekvens, och det är anledningen till att generell screening i miljöer med låg prevalens är omdiskuterad även för väl validerade instrument.

Vad ett gränsvärde är

Ett gränsvärde är en beslutsgräns som valts för ett syfte i en viss population, inte en naturlig gräns. Det konventionella PHQ-9-gränsvärdet på 10 togs fram i populationer med relativt hög prevalens; tillämpat på andra populationer beter det sig annorlunda. Metaanalyser på individnivå har visat att publicerade träffsäkerhetsskattningar för det gränsvärdet var systematiskt uppblåsta genom selektiv rapportering av optimerade tröskelvärden.

För vissa instrument finns det medvetet inget universellt gränsvärde alls. Världshälsoorganisationens SRQ-20 används i dussintals länder, och det optimala tröskelvärdet varierar tillräckligt mycket mellan länder, språk och kön för att det skulle göra mer skada att publicera ett globalt tal än att överlåta det till lokal validering.

Diagnos är en annan process

En diagnos kräver att en kliniker fastställer förekomsten och varaktigheten av symtom, deras funktionella påverkan, och uteslutande av alternativa förklaringar: medicinska tillstånd, substanser, andra störningar som ger liknande bild. Den tar hänsyn till anamnes och sammanhang. Ett frågeformulär gör inget av detta. Det räknar självrapporterad symtomfrekvens under en avgränsad period.

Två personer kan få identiska poäng utifrån helt olika kliniska bilder, eftersom totalsumman komprimerar flera olikartade symtom till ett enda tal. Poängen är en signal om att undersöka vidare; själva undersökningen är diagnosen.

Vad poängen faktiskt är till för

En signal. En hög poäng är en anledning att prata med en yrkesperson. Det är den avsedda användningen, och den är verkligen värdefull.

Att följa förändring. Detta är den underutnyttjade funktionen. Upprepad mätning under en behandlings gång visar om något fungerar, och det är betydligt mer informativt än en enskild poäng. Mätbaserad vård bygger på just detta.

Populationsbeskrivning. Inom forskning och folkhälsoarbete används dessa instrument för att uppskatta symtombörda i grupper, vilket är det de är bäst på.

Att tolka ditt eget resultat

Om du får ett resultat över ett gränsvärde på ett screeninginstrument är den korrekta tolkningen: detta motiverar ett samtal med någon kvalificerad. Inte: jag har det här tillståndet.

Om ditt resultat ligger under gränsvärdet är den korrekta tolkningen: just detta screeninginstrument flaggade ingenting. Inte: jag mår bra. Screeninginstrument missar fall, vilket är den andra halvan av avvägningen, och en låg poäng hos någon som mår dåligt är ingen garanti för att allt är väl.

Där NOESIS publicerar screeninginstrument anger rapporterna de publicerade gränsvärdena, namnger källan, och säger tydligt att resultatet inte är en diagnos. Denna formulering är ingen juridisk formalitet; det är vad instrumenten själva säger om sin egen användning.